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抚顺县军伊车队“5·7”清运尾矿砂 导致边坡坍塌一般事故调查报告
来源:应急管理局浏览:15028次'时间:2021年7月23日

2021年5月7日16时许,抚顺县军伊车队在抚顺县石文镇毛公村张木组选厂尾矿内清运尾矿砂时,发生尾矿砂边坡坍塌,造成1人死亡。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,2021年5月8日,抚顺县政府组成了由县应急管理局局长任组长,县公安局、县总工会、石文镇政府等部门单位有关同志任成员的抚顺县军伊车队“5·7”清运尾矿砂导致边坡坍塌一般事故调查组(以下简称事故调查组),特邀请抚顺县县委监委派人参加,并聘请沈阳航空航天大学安全工程学院田宏教授参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)尾矿砂清运情况

抚顺县石文镇毛公村张木组选厂尾矿坑为一历史遗留的无主尾矿坑,按照中央环保督察组工作要求,应限期完成该尾矿坑的隐患治理。为了保障治理安全,2019年11月,抚顺县应急管理局委托鞍山冶金设计院有限公司编制了《抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目安全设施设计》,当月,抚顺县应急管理局将该设计移交给石文镇政府,要求石文镇政府严格按照设计要求施工。鉴于该尾矿坑属于历史遗留的无主尾矿坑,2021年4月28日,经抚顺县石文镇党委会决定,由政府出资委托抚顺县军伊车队负责该项工程中的尾矿砂清运工作。该项工作具体由石文镇武装部部长唐彤牵头负责落实,要求施工方抚顺县军伊车队在20个工作日内完成尾矿砂的清运工作,双方口头约定,清运工作完成后补签合同,并将《抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目安全设施设计》交给抚顺县军伊车队,要求该单位严格按照设计施工。抚顺县军伊车队自5月1日起开始在尾矿坑内进行尾砂清运作业。

 

图片1.jpg

事故发生地照片


(二)尾矿砂清运单位情况

抚顺县军伊车队,经营场所位于抚顺县石文镇养树村。企业类型为个体工商户,企业负责人为王军,注册日期为2017年5月30日,统一社会信用代码为92210421MA0U3M0E5R。经营范围为道路货物运输。

道路运输经营许可证:号码为辽交运营许可抚字210421200178号;注册日期2017年5月23日,证件有效期至2021年5月23日;经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(其他)。现有运输车辆9台,铲车1台,无挂靠车辆。

二、事故发生经过和应急处置情况

2021年5月1日,抚顺县军伊车队及挖掘机进入尾矿砂清运场地进行清理工作。2021年5月7日16时许,抚顺县军伊车队队长李佳禄站在尾矿沙堆下5米左右现场指挥挖掘机作业。挖掘机司机关达新在作业中,突然发现尾矿砂堆发生边坡坍塌,随后发现李佳禄不在现场,随即找翻斗车司机李常明利用手台呼叫李佳禄,呼叫几次后无人回应,随即招来当时进入作业现场的另外四名翻斗车司机(肖林洋、张汝俊、王君堂、张杰)一起对坍塌区域的土堆进行剥离搜寻,十几分钟后发现李佳禄被埋在沙堆中,救出后关达新对李佳禄进行人工呼吸,同时,拨打了120,为争取抢救时间,由军伊车队司机周阳开车拉着李佳禄往市内去迎120救护车,走到塔峪路口与前来的120救护车汇合,经120急救人员现场检查后确认李佳禄已经死亡。

抚顺县应急管理局、县公安局以及石文镇政府等部门和单位在获悉事故情况后,迅速安排人员前往现场了解情况,开展现场处置工作,控制了事故现场,为妥善保护事故现场安全及相关证据,架设了安全警戒线等必要措施,未造成二次事故,本次事故应急处置比较及时和有效。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

姓  名

文化程度

工  种

年龄

性别

工龄

伤亡程度

李佳禄

初中

车队队长

58

1年

死亡

损失工作日共计6000天,直接经济损失约91万元。

四、事故原因及性质认定

(一)事故直接原因

死者李佳禄安全风险辨识意识淡薄,对现场尾矿坑沙堆可能发生的边坡坍塌事故隐患研判不够,缺乏风险意识。此外事故当天由于降雨增加了尾矿砂的流动性,导致尾矿砂堆侧壁不稳定而发生边坡坍塌。

(二)事故间接原因

1、抚顺县军伊车队现场作业人员安全意识不强。现场作业人员自身安全意识仍比较薄弱,降雨天对现场情况未进行充分了解,安全防范措施不足,存在侥幸心理,在未充分考虑降雨可能引起安全风险的情况下仍然进行开挖清运,违章冒险作业。

2、抚顺县军伊车队安全管理不到位。未对自有员工和临时雇用人员进行安全教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,未严格监督作业人员执行《抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目安全设施设计》,清运现场管理不到位,存在管理漏洞,致使现场作业人员的违章冒险作业未能及时发现、制止和纠正。

3、抚顺县石文镇政府在尾矿砂清运工作中对抚顺县军伊车队的安全监管不到位,未能及时发现其安全管理制度、安全操作规程以及作业现场存在的安全隐患。在事故当天降雨,不适宜尾矿砂的清运工作存在安全隐患,石文镇政府作为清运尾矿砂工作主体单位,事故当天未派专人到清运现场消除隐患,存在监管漏洞。

(四)事故性质

抚顺县军伊车队“5·7” 清运尾矿砂导致边坡坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任者及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》,对抚顺县军伊车队“5·7”清运尾矿砂导致边坡坍塌事故有关责任者及责任单位作出如下处理:

(一)对责任单位的处理建议

抚顺县石文镇政府,在只有口头协议,没有签订清运合同及运输安全协议的情况下,允许抚顺县军伊车队进入尾矿坑进行尾矿砂清运作业;此外,作为属地的安全监管部门对抚顺县军伊车队的安全监管不到位,事故当天未安排专人在现场监管,未能有效督促和监管该企业按照《抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目安全设施设计》来进行尾矿砂清运作业,由抚顺县安委会给予石文镇政府通报批评。

(二)对事故相关责任者的处理建议

1、李佳禄,抚顺县军伊车队队长,安全意识淡薄,在现场指挥作业时忽视安全作业规程和安全生产风险评估,对现场尾矿坑沙堆可能发生的边坡坍塌事故隐患研判不够,缺乏风险意识,鉴于其在事故中死亡,不予追究责任。

2、王军,抚顺县军伊车队负责人,作为车队安全生产第一责任人,没能认真履行安全生产管理职责,造成企业安全生产管理制度和安全操作规程不健全,对职工教育培训不到位,对事故的发生具有直接的领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定,处以年收入壹万壹仟捌佰肆拾陆元人民币百分之三十叁仟伍佰伍拾叁元人民币罚款。

3、唐彤,抚顺县石文镇武装部部长 中共党员,分管安全生产工作,在为尾矿坑隐患治理工作选取清运方时,把关不严,没有与抚顺县军伊车队签订清运合同及运输安全协议的情况下,允许抚顺县军伊车队进入尾矿坑进行尾矿砂清运作业。建议按照干部管理权限,由相关部门对其进行处理。

4、杨振海,石文镇安监办主任 中共党员,具体负责尾矿坑隐患治理工作(尾矿砂清运)的安全监督和检查,在工作中没有严格履行监管职责,未能及时发现事故隐患。建议按照干部管理权限,由相关部门对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

事故相关各方应明确生产经营单位的职责,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,深刻吸取抚顺县军伊车队“5·7” 清运尾矿砂导致边坡坍塌一般事故教训,并在今后的生产经营活动中,必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定,落实安全生产主体责任,认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生,确保生产安全,现提出以下整改措施:

1、抚顺县石文镇政府应将抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目中的清运尾矿砂工作与清运方签订清运合同,在合同中明确安全责任。要加强沟通协调,要确保清运方严格遵守和落实《抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库(山谷型)隐患综合治理项目安全设施设计》中的尾矿砂清运作业规定。严格按照设计图纸进行作业,督促和组织清运方和作业人员充分理解设计意图,熟悉和了解清运顺序。熟悉和了解尾矿砂清运的技术要求以及尾矿砂清运安全注意事项。

2、清运方应加强全体作业人员安全教育培训,做到全员、全过程、全方位的安全教育和培训,先做好安全准备,再追求工程进度。

3、清运方应落实生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。

4、在石文镇范围内对所有在建工程项目开展安全隐患排查工作,并督促工程建设各方进一步落实安全生产主体责任,严格对施工现场管控,一旦检查存在施工安全隐患,应立即安排安监人员监督检查整改落实情况。

5、举一反三,近期各相关行业主管部门、乡镇政府对抚顺县范围内的所有在建工程项目进行安全生产排查工作,并督促工程建设双方进一步落实安全生产主体责任,严格对施工现场管控,一旦检查存在施工安全隐患,及时落实整改,避免类似事故再次发生。

 

 

抚顺县军伊车队“5·7”清运

尾矿砂导致边坡坍塌一般事故调查组

                          二O二一年六月三十日