2024年5月4日23时许,抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂员工赵某在上夜班时摔伤,被送到抚顺矿业集团总医院住院治疗。2024年5月16日12时35分,在抚顺矿业集团总医院经抢救无效死亡。
2024年5月16日8时30分,抚顺县应急管理局接到抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂员工赵某家属(女儿赵某)报告:抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂员工赵某在2024年5月4日上夜班时摔伤,现在抚顺矿业集团总医院(以下简称“抚矿总医院”)住院治疗。接到报告后,抚顺县应急管理局立即组织人员于5月16日去抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂调查,在调查期间得知赵某在抚矿总医院抢救无效于5月16日死亡,调查人员立即返回抚顺县应急管理局,将初步调查情况向领导汇报。
接到报告后,抚顺县人民政府立即组成了由分管安全生产副县长任组长,抚顺县应急管理局、抚顺县公安局、抚顺县总工会等部门组成的抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂“5·4”事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组聘请了有关专家参与调查,抚顺县纪委监委全程监督。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场调查勘查、查阅资料、对相关人员询问、收集有关物证、书证,查清了事故发生的经过、原因和应急处置情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议、事故防范及整改措施。
现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故单位概况
名称:抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂(以下简称“福兴炭厂”); 经营者:金某;实际控制人:吴某;生产厂长:徐某;类型:个体工商户;经营场所:辽宁省抚顺市抚顺县救兵镇王木村;组成形式:个人经营;注册日期:2003年11月10日;经营范围:机制炭/板炭*制造(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码: 92210421MAOU8D****。
(二)事故单位生产经营实际情况
事故调查组调查了解到,福兴炭厂约在10年前由经营者金某、赵某夫妻与吴某协商合伙经营(合伙具体时间赵某与吴某没说清楚),金某家出场地和技术,吴某投资购原料、组织生产、销售(福兴炭厂公章由吴某掌管),利润按比例分成(吴某说:分红利润她占67%,金某家占33%;金某妻子赵某说:商定利润分红了,没有说分红具体比例;企业效益不好没有分过红,吴某与金某妻子赵某说法一致),吴某、赵某未能向事故调查组提供合伙经营书面协议。
约五六年前(具体时间赵某与吴某没说清楚),福兴炭厂失火,此后停产。此间,救兵镇人民政府安监办工作人员几次到福兴炭厂检查,均看到处于停产状态。
2024年4月初(具体时间赵某与吴某没说清楚)吴某着手恢复生产,聘任徐某任厂长负责日常管理(没有看到徐某任福兴炭厂厂长的聘书或任命文件),经营者金某妻子赵某全权代表金某(赵某说吴某雇她帮助看看进料,月工资2000元)。金某、赵某家与厂区相连,在出入厂大门处。
2024年4月中旬(具体时间赵某与吴某没说清楚),福兴炭厂开始恢复机制炭生产(恢复生产未告知救兵镇政府及有关部门)。
二、事故发生和应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年5月4日夜班,按照福兴炭厂工作安排,20时许,5名员工相继到厂上班,5名员工分别为铲车司机赵某、制棒工魏某夫妻2人、烧窑工唐某及一名机修工,到厂后他们分别到自己岗位工作了3小时左右。23时许,在生产车间正干活的魏某一回头看到铲车司机赵某在他岗位的椅子(平时有空也来这里)上坐着,头上出血了,问他怎么了,赵某说:摔了一下,脑袋有点迷糊。此时烧窑工唐某也来到生产车间,看到赵某头上有血也问他:咋的了?赵某说:我也不知道。魏某马上打电话告诉赵某:赵某(金某表弟,金某舅舅之子)摔了、脑袋出血了,得送医院去。
(二)事故救援情况
赵某接到魏某的电话后,立即喊起当晚住在自己家的二女儿金某,让她开车(黑色本田轿车)到厂房接赵某去医院,赵某也去厂房看赵某伤情。当时赵某神志较清醒,还担心自己身上血污把车弄脏,在众人劝说下自己上的车,唐某陪同金某送赵某去抚矿总医院。
他们走后,赵某给徐某厂长打电话告诉赵某受伤,徐某在抚顺市内家里直接去抚矿总医院,在急诊见到他们,了解基本情况后打电话向吴某报告,吴某转钱付治疗费。
2024年5月5日0时07分,经抚矿总医院检查诊断赵某为闭合性颅脑损伤重型。右额部、颞部 创伤性闭合性硬膜外血肿;左颞叶 脑挫伤;创伤性蛛网膜下出血;右 颞骨骨折,右 顶骨骨折,右 蝶骨骨折,右 额骨骨折,右 锁骨骨折 粉碎性,(右3、4、5) 肋骨骨折,C7右 颈椎横突骨折,双 肺挫伤等,住院治疗。赵某家属及福兴炭厂徐某厂长雇护工陪护。
2024年5月6日17时04分,抚矿总医院医师发现:患者意识不清,语言无反应,随时可能死亡。17时46分,赵某女儿赵某与医院确定手术治疗。19时40分手术开始,全麻下行“颅内血肿清除,去骨瓣减压术”,术中诊断:创伤性闭合性硬外膜血肿;创伤性脑疝;脑挫伤。21时51分手术结束,带气管插管入ICU。
赵某受伤后送医及时,本次事故无次生灾害发生。
(三)事故报告情况
2024年5月16日8时30分,抚顺县应急管理局接到赵某家属(女儿赵某)报告:抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂员工赵某在2024年5月4日上夜班时摔伤,现在抚矿总医院住院治疗。
事故发生后,福兴炭厂没有向抚顺县应急管理局和抚顺县救兵镇人民政府等部门报告。调查时吴某说,觉得伤情不重就没报告。
(四)死亡诊断情况
2024年5月16日12时35分,赵某(1972年4月30日生人,身份证号码:XXXX)临床死亡。
抚矿总医院死亡诊断:右额部、颞部 创伤性闭合性硬膜外血肿;左颞叶 脑挫伤;左额部 创伤性硬膜下出血:创伤性蛛网膜下出血;创伤性脑疝;多处损伤;右 颞骨骨折;右 顶骨骨折;右 蝶骨骨折;右 额骨骨折:右 锁骨骨折 粉碎性;三根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折(右3、4、5);胸部损伤;双 肺挫伤;胸腔积液:左肺下叶背段 肺结节病(胸膜下小结节);C7右 颈椎横突骨折;脑外伤后尿崩症;高血压;糖尿病;电解质代谢紊乱:脂肪肝;低蛋白血症;多脏器功能衰竭。
抚矿总医院组织了“死亡病例讨论”,意见为:“患者诊断明确,治疗及时正确,但患者病情危重,虽经积极治疗及临终抢救,仍无法改变预后,患者最终临床死亡,我们已予患者充分治疗,延长患者生命时间”。
事故调查时,调查组告知赵某家属赵某尸体待“尸检”后再火化,赵某家属在没有进行“尸检”时,就将赵某尸体火化。
赵某受伤后在抚矿总医院住院治疗,至2024年5月16日12时35分临床死亡,抚矿总医院死亡诊断赵某死亡原因明确。
三、事故现场勘查调查情况
(一)事故现场勘查情况
事故发生地点在福兴炭厂原料车间,赵某工作是驾驶铲车铲运堆放在车间地面的原料(锯末)投放到料仓,料仓满了可以休息一会,原料距离料仓最近距离10余米,与原料车间一墙之隔是压制炭棒生产车间,有门相通。
赵某20时开始工作,23时许事故发生时工作约3小时,证明此前各方面较正常。调查中唐某说,21时许在车间看到了赵某,还和他唠了几句嗑,没发现异常,也没有闻到赵某有酒气。
赵某受伤后,包括住院期间,赵某、徐某、魏某、唐某等人多次询问赵某怎么受伤的,赵某只是说摔了,详细情况一直没有说清楚。因现场没有目击证人,通过现场勘查、调查分析:23时许赵某准备从铲车上下来时,不慎摔跌到地面(混凝土),受伤后赵某神志尚清醒、能独立行走,就近走到隔壁生产车间找人求助。
赵某驾驶的铲车为山东临工LG933L型铲车,该铲车未悬挂道路行驶牌照或厂内机动车牌照。
山东临工LG933L型铲车驾驶室门处距离地面高度约1650mm、脚蹬板距离地面高度约1300mm。如在驾驶室门或脚蹬板下车时跌落,加上驾驶人身高(驾驶人下车时通常弯腰屈膝),头部距离地面应在2米以上,如头部先着地直接摔跌到混凝土地面,在无任何保护情况下受伤害程度会很重。
福兴炭厂未能提供赵某驾驶铲车在社会道路运行的B2驾驶证或驾驶厂内机动车作业的特种设备作业人员证。
(二)事故调查情况
福兴炭厂没有全员安全生产责任制和安全生产规章制度及安全操作规程“牌板上墙”。也未能提供全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程等文本资料;
福兴炭厂未能提供企业安全生产教育和培训资料;
福兴炭厂未能提供安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制资料及安全检查和隐患整改记录;
福兴炭厂没有组织员工上岗前体检(无体检报告);
福兴炭厂没有和员工签订“劳动合同”或“用工协议”,员工没有参加“社保”,吴某说:为员工购买了“人身意外伤害保险”,未能提供相关资料。
2024年5月4日,福兴炭厂夜班人员,上班时未看到吴某、徐某等负责人,到厂后分别到自己岗位开始工作。
吴某与金某、赵某夫妻合伙经营,从合伙方式、利润分成、人员安排、生产组织、原料采购、产品销售及多人证词证言,福兴炭厂现阶段实际主要投资人、管理人、受益人为吴某;金某家享受利润分成,赵某代表金某(不在家)对福兴炭厂生产经营负一定监管责任。
四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
姓名 | 性别 | 年龄 | 入职时间 | 用工 形式 | 工种 | 受伤部位 | 伤害程度 | 事故类别 |
赵某 | 男 | 52 | 2024.4.3 | 雇佣 | 铲车 驾驶员 | 头颈胸腹多部位 | 死亡 | 其他伤害(摔伤) |
损失工作日共计6000天。
直接经济损失,治疗、丧葬、家属抚恤等费用人民币共100余万元。
五、事故原因及性质认定
(一)事故原因
1、直接原因
赵某安全意识不强,“无证”驾驶“无证”车辆,没有握牢站稳、不慎摔跌受伤。
2、间接原因
福兴炭厂安排“无证”人员,驾驶“无证”车辆,夜班无专人统一负责安全生产工作,安全生产管理不到位。
(二)事故性质认定
经调查认定,抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂“5·4”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、责任单位及责任者处理建议
抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂为个体工商户,发生一起一般生产安全责任事故,根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》,对相关责任人处罚建议如下:
1、吴某为福兴炭厂主要投资人、管理人、受益人,为福兴炭厂现阶段实际安全生产第一责任人,对福兴炭厂安全生产负全面、主要管理责任。对员工安全教育不到位,对企业安全生产管理不到位,对事故发生负有主要管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款第一项的规定,建议对其处20000元人民币罚款的行政处罚。
2、厂长徐某对福兴炭厂安全生产负直接管理责任,安全生产管理不到位、员工安全教育培训不到位。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项的规定,建议对其处上一年年度收入(20000元)20%,4000元人民币罚款的行政处罚。
3、金某(含妻子赵某)作为营业执照所有者,提供营业执照、场地和技术与吴某合伙经营,享受利润分成,对福兴炭厂生产经营负一定监管责任。对福兴炭厂员工安全教育不到位、安全生产管理不到位、生产安全事故发生负有一定管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款第一项的规定,建议对其处10000元人民币罚款的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
为认真吸取事故教训,防止类似事故的发生,通过对事故的分析,针对存在的问题,提出以下事故防范与整改措施建议:
(一)抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂
1、认真学习《安全生产法》等安全生产相关法律法规。全面加强安全生产管理,落实好企业安全生产主体责任。
2、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。
3、制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
4、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
5、按规定进行员工安全教育培训。
6、特种设备厂内机动车辆及驾驶员“办证”。
7、按规定组织员工体检。
8、建立健全安全生产管理基础资料。
(二)抚顺县救兵镇人民政府
1、加强对属地企业《安全生产法》等法律法规宣传教育及典型事故案例的警示教育。
2、加强对属地生产经营单位的安全生产检查,及时掌握企业安全生产实际情况,指导、督促企业落实好安全生产主体责任。
3、指导、督促抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂落实好事故防范与整改措施。
抚顺县救兵镇王木村福兴炭厂
“5·4”一般身体伤害事故调查组
2024年12月12日